ご請求までの流れ

請求の流れ

交通事故の連絡

様式集から「事故連絡票」をダウンロードするか、お住まいの町村役場担当課より「事故連絡票」をお受け取りのうえ、分かる範囲でご記入いただき、事故発生からできるだけ早い時期に同役場担当課にご提出ください。

手続きの流れ

様式集から「事故連絡票」をダウンロードするか、加入町村役場で
お受け取りいただいた「事故連絡票」に、分かる範囲でご記入ください。

ケガの治療と、請求に必要な書類を整えてください。
【ケガの場合は事故の日から1年分】

見舞金請求書に必要事項をご記入いただき、請求者の印鑑を押印してください。
【ケガの場合、事故の日から13ヶ月まで・後遺障害の場合は2年以内に請求】

提出いただいた書類の審査を行い、見舞金をお支払いいたします。

※様式集ダウンロードはこちら

見舞金の請求書類

※画面によって表全体が表示されない場合は、横スクロールでご覧頂けます。

(1) 共済見舞金請求書
(2) 自動車安全運転センターが発行する交通事故証明
(同証明書最下段「照合記録簿の種別」欄が「人身事故」のもの)
(3) (2)の交通事故証明の最下段
「照合記録簿の種別」欄が「物件事故」の場合
① 「物件事故」の交通事故証明書
② 消防署等第三者機関が発行する
  当該事故に関わる救急車出動証明書等
(4) (2)及び(3)の証明が取れない場合は、町村長が発行する交通事故証明
(5) 加入者が、交通事故が原因で、
事故日から1年以内に死亡したとき
① 死亡診断書及び死体検案書
② 加入者の除籍謄本 及び
  加入者と請求者の続柄が確認できる戸籍等の書類
③ 財産相続を加入者が指定しているときは、
  その書類の写し
④ 会葬に対する礼状の写し
(6) 加入者が交通事故が原因で、
事故日から1年以内に2日以上の入院、
又は2日以上の骨折によるギプスの固定、
或いは、3日以上の通院による治療を受けたとき
① 医師の診断書
② 診療報酬明細書
(組合様式以外の場合)
③ 整体・マッサージ・鍼・灸の場合は、
医師の指示書又は同意書
④ 医療機関が発行する、診断書の発行に関わる経費の領収書
  (レシート不可)の正本
  ※診断書が写しの場合は不要
(7) 加入者が交通事故が原因で、
事故日から2年以内に別表の身体障害者程度等級表に該当し、
3級以上の身体障害者になったとき、
又は植物症と医師から診断されたとき
① 植物症と診断されたときは、医師の診断書
② 身体障害者3級以上に認定されたときは、
  身体障害者手帳の写し
(8) その他関係書類(新聞記事の写し等)

※1 ◎は、必ず提出していただく書類です。○は、該当する場合に添付していただく書類です。
※2 共済見舞金請求書の「請求者欄」への押印は「シャチハタ等インクを使ったスタンプ印」を使用しないでください。スタンプ印での請求は無効になります。
※3 交通事故証明書・診断書(死亡診断書・死体検案書を含む。)がコピーでも、見舞金の請求ができます。

様式ダウンロード

PAGE TOP